Visita e Cartella Clinica Digitale su neoPed
neoPed è un programma gestionale che permette al medico di gestire la “Visita” e la “Cartella Clinica” del paziente in modo completamente digitale e senza la necessità di archiviare i dati e i documenti sanitari in modalità cartacea. Grazie a neoPed è possibile quindi:
- Conformare il proprio studio medico alle normative di “dematerializzazione”
- Rispettare il requisito di “Medicina in Rete” richiesto dalle ASP/ASL
Alimentare il Fascicolo Sanitario Elettronico FSE 2.0, obbligatorio dal 1° gennaio 2025
Tipologie di Visita con neoPed
neoPed permette di gestire varie tipologie di visita per adattarsi meglio al paziente e al contesto assistenziale. Ogni tipologia di visita richiede, quindi, la compilazione di alcuni campi specifici che vengono utilizzati dal software per produrre grafici (per esempio, le “Curve della Crescita”), rapporti (per gli aspetti amministrativi e contabili necessari allo studio medico), riepiloghi (da condividere con le ASP/ASL) e promemoria (per esempio, i “Bilanci della Salute”). Le tipologie di visita che possono essere gestite con neoPed sono le seguenti:
- Visita Ordinaria
- Bilancio della Salute (per i pazienti in età pediatrica)
- PPIP (Prestazioni di Particolare Impegno Professionale)
- Vaccinazione (sia obbligatoria che antinfluenzale)
- Visita Specialistica
- Piano Terapeutico
- Ricovero
Visita e Anamnesi Digitale con neoPed
Durante una visita, la prima fase del processo diagnostico è sicuramente l’anamnesi del paziente. In questa fase viene quindi ascoltato il paziente o un genitore (limitatamente ai pazienti in età pediatrica) per raccogliere tutte le informazioni utili sia al processo diagnostico che alla determinazione di un eventuale piano terapeutico. Elenchiamo qui di seguito i campi che il medico ha a disposizione su neoPed e una loro descrizione sintetica.
Campi Visita
| Campo | Descrizione Campo |
|---|---|
| Tipologia Visita | Determina la tipologia di Visita: Visita Ordinaria; Bilancio della Salute; PPIP; Vaccinazione; Visita Specialistica; Piano Terapeutico; Ricovero. |
| Data | Data di esecuzione della visita. |
| Destinazione | Ambulatoriale; Domiciliare; Ospedaliera; Telefonica. |
| Motivo | Indica il motivo della visita: Screening, Campagna Vaccinale, Patologia Cronica, ecc. |
| Sintomo | È possibile selezionare un sintomo dal menu a tendina o eventualmente inserirne uno personalizzato. Il medico può inoltre inserire più di un sintomo. |
| Problema ICD9 | Permette di cercare i codici delle patologie secondo l’International Classification of Diseases – versione 9 (utilizzato per i ricoveri ospedalieri). |
| Patologie | Permette di indicare la patologia qualora non si abbia la necessità di utilizzare il prontuario ICD-9 o qualora il medico abbia la necessità di scrivere la patologia manualmente. Il medico può selezionare più di una patologia. |
| Peso | Questi campi permettono al medico di memorizzare i parametri in ogni visita. I dati raccolti vengono utilizzati per calcolare “le curve della crescita” in età evolutiva. |
| Altezza | |
| Circonferenza Cranica | |
| Temperatura Corporea | Permettono di memorizzare i parametri vitali rilevati durante la visita. |
| Saturazione Ossigeno | |
| Frequenza Respiratoria | |
| Frequenza Cardiaca | |
| Pressione Arteriosa | |
| Alimentazione | Permette al medico di indicare un’eventuale alimentazione integrativa. |
| Anamnesi Sintetica | Permette la raccolta dalla voce diretta del paziente, e/o dei suoi familiari, di informazioni, notizie e sensazioni che possono aiutare il medico nel processo diagnostico e terapeutico. |
| Esame | Permette di scrivere delle annotazioni sulla visita effettuata. |
| Diagnosi | Permette di scrivere la risposta al quesito diagnostico. |
| Sintesi | Permette di scrivere una sintesi della visita effettuata. |
| Prescrizione | Permette di scrivere la disposizione della terapia farmacologica alla quale si deve sottoporre il paziente. |
| Terapia: Data Inizio, Data Fine, Motivo, Descrizione, Farmaco, Posologia | Permette di prescrivere uno o più piani terapeutici predisposti per il paziente. |
Al termine della vista, è possibile salvare i dati inseriti nel gestionale cliccando su “Salva Visita”. Dopodiché, sarà possibile anche emettere un certificato, prescrivere una ricetta o inviare la fattura al Sistema Tessera Sanitaria. Questi passaggi sono descritti nelle pagine dedicate.
Campi Aggiuntivi in base alla Tipologia di Visita
neoPed mette a disposizione del medico dei campi aggiuntivi, in base alla tipologia di visita da effettuare. I campi aggiuntivi possono essere utilizzati per generare rapporti o promemoria specifici. La seguente tabella espone i campi aggiuntivi, in base alla tipologia di visita, e ne fa una descrizione sintetica.
Esame Obiettivo con neoPed
L’esame obiettivo è l’insieme di manovre diagnostiche effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza, nel paziente, di segni indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica. Nella sua prima fase, consiste nell’osservare il paziente per raccogliere informazioni sulla mobilità (postura, andatura, modo di sedersi e di alzarsi, eventuale difficoltà a svestirsi) o sul decubito (la posizione che un soggetto assume a letto) e sullo stato di salute generale.
L’esame obiettivo si compone di quattro fasi: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Durante l’ispezione, il medico – con il solo ausilio della vista – ricerca alterazioni dei parametri fisiologici: per esempio torace ingrandito, ingrossamento del collo e lesioni come ematomi e cicatrici, che possono essere utili a rinforzare il sospetto clinico o a delineare la storia clinica del paziente.
Durante la palpazione, il medico esamina attraverso il tatto una regione anatomica (per esempio, la mammella o l’addome).
Durante la percussione, il medico lavora con l’ausilio di un dito, un plessimetro (come il “martelletto” che si batte leggermente sul ginocchio per verificare la presenza di riflessi), o entrambi. L’effetto è quello di provocare, tramite la percussione, un suono che rifletterà la natura della zona sottostante. Un eventuale sospetto clinico nasce nel momento in cui si riscontra un suono diverso da quello che ci si sarebbe aspettati.
Infine, l’auscultazione si effettua tramite un comune stetoscopio che viene poggiato sulla cute, in corrispondenza della zona di cui si vogliono sentire i vari suoni.
Campi Aggiuntivi
| Campo Aggiuntivo Bilancio di Salute | |
| Bilancio | Permette di selezionare il Bilancio di Salute eseguito. Questo campo può essere utilizzato anche per creare dei promemoria automatizzati per invitare i genitori ad eseguire il controllo. |
| Condizioni Generali, Orofaringe, Apparato Respiratorio, Cuore, Addome, Fegato, Milza, Genitali, Sviluppo Psicomotorio, Problemi Segnalati dai Genitori, Annotazioni | Questi campi possono essere utilizzati dal medico per memorizzare annotazioni sugli organi o sugli apparati analizzati. |
| Campo Aggiuntivo PPIP | |
| PPIP | Consente di selezionare la Presentazione di Particolare Impegno Professionale eseguita. Questo campo viene utilizzato per generare riepiloghi da condividere con le Aziende Sanitarie Locali. |
| Campi Aggiuntivo Vaccinazione | |
| Vaccinazioni | Permette di selezionare lo specifico vaccino che il paziente ha fatto, grazie al menù a tendina. |
| Lotto | Serve per memorizzare il Lotto del vaccino che è stato somministrato al paziente. |
| Dose | Indica la Dosi che è stata somministrata al paziente (Prima, Seconda, etc.). |
| Scadenza | Permette di selezionare la data di scadenza del vaccino. |
| Somministrazione | Indica se il vaccino è stato somministrato direttamente dallo specialista oppure no. |
| Reazioni | Permette di selezionare la reazione del paziente al vaccino, grazie al menù a tendina. |
| Campo Aggiuntivo Specialistica | |
| Specialistica | Consente al medico di indicare la tipologia di visita specialistica al quale è stato sottoposto il paziente. |
| Campi Aggiuntivi Piano Terapeutico | |
| Formulato da | Serve a scrivere il nome del medico specialista che ha elaborato il Piano Terapeutico. |
| Dosaggio | Serve a scrivere il dosaggio da somministrare al paziente. |
| Posologia | Serve ad indicare la posologia del farmaco da somministrare al paziente. |
| Inizio Terapia | Indica, tramite l’apertura di un calendario, la data d’inizio della terapia. |
| Fine Terapia | Indica, tramite l’apertura di un calendario, la data di fine della terapia. |
| Prima Prescrizione | Si tratta di una casella che è possibile selezionare se si tratta della prima volta in cui si dispone la terapia farmacologica. |
| Quantità | Permette di indicare il numero di confezioni da acquistare. |
| Principio Attivo | Permette di cercare il principio attivo collegandosi al Prontuario Farmaceutico di neoPed. |
| Campi Aggiuntivi Ricovero | |
| Data Ricovero | Consente d’inserire la data del ricovero, grazie all’apertura di un calendario. |
| Motivo | Serve a scrivere il motivo per cui è stato ordinato il ricovero al paziente. |
| Provenienza | Serve a scrivere se il paziente proviene da un ambulatorio medico o da un altro ospedale. |
| Ospedale | Serve a scrivere il nome della struttura sanitaria nella quale viene ricoverato il paziente. |
| Reparto Ospedaliero | Serve a scrivere il nome del reparto della struttura sanitaria nella quale viene ricoverato il paziente. |
| Divisione Ospedaliera | Serve a scrivere il nome della divisione (composta da due o più reparti) della struttura sanitaria nella quale viene ricoverato il paziente. |
| Urgente | Si tratta di una casella che è possibile selezionare se il ricovero del paziente è stato richiesto con urgenza. |
| Trasferito | Si tratta di una casella che è possibile selezionare se il paziente è stato trasferito da altro Ospedale, Reparto o Divisione. |
| Diagnosi Ingresso | Serve a scrivere la determinazione di una malattia al momento del ricovero del paziente. |
| Diagnosi Uscita | Serve a scrivere la determinazione di una malattia al momento dell’uscita del paziente dalla struttura sanitaria. |
| Degenza | Serve a scrivere la durata del ricovero del paziente. |
| Data Dimissione | Consente d’inserire la data di uscita del paziente dalla struttura sanitaria, grazie all’apertura di un calendario. |
| Motivo Dimissione | Serve a scrivere il motivo dell’uscita del paziente dalla struttura sanitaria. |
| Esito Dimissione | Serve a scrivere lo stato di salute del paziente al momento della dimissione dalla struttura sanitaria. |
Dentatura Decidua con neoPed
La dentatura decidua è la “prima dentizione” di un neonato. Infatti, sebbene siano già inclusi e parzialmente calcificati nelle ossa mascellari, i denti decidui (cioè quelli comunemente chiamati “da latte”) tendono a comparire solo qualche mese dopo la nascita del bambino.
I denti della prima dentizione sono 20 e sono disposti in un numero di cinque denti per ogni semi-arcata. Ogni cinquina è composta da:
- Incisivo centrale
- Incisivo laterale
- Canino
- Primo molare
- Secondo molare
La comparsa dei denti decidui avviene a partire dai sei mesi e mezzo e fino ai due anni e mezzo. Ogni dente fuoriesce in tempi diversi, che possono essere influenzati da fattori individuali. Orientativamente, si può dire che la comparsa di questi denti avviene in questo ordine e con questi tempi:
- a 6 mesi e mezzo compaiono gli incisivi centrali inferiori;
- a 7 mesi, gli incisivi centrali superiori e gli incisivi laterali superiori;
- a 8 mesi, gli incisivi laterali inferiori;
- a 12 mesi, il gruppo incisale dovrebbe essere completamente comparso;
- tra i 12 e i 16 mesi compaiono i primi molari, prima gli inferiori e poi i superiori;
- tra 16 e i 20 mesi compaiono i canini, prima gli inferiori e poi i superiori;
- tra i 20 e i 30 mesi compaiono i secondi molari.
In base alla grafica di neoPad, è possibile osservare entrambe le arcate dentali per intero: quella superiore e quella inferiore. Il pediatra, tramite l’osservazione delle arcate dentali del bambino – prese in considerazione in un arco temporale che va dai sei ai 33 mesi di vita – segnerà, sulla grafica, quali sono i denti comparsi (colorandoli di verde), quali sono i denti eventualmente persi (colorandoli di grigio), quali sono i denti eventualmente cariati (colorandoli di marrone). Nel caso in cui, invece, non dovessero essere ancora comparsi i denti previsti, il pediatra lo segnerà sulla grafica colorandoli di bianco.
Allegati da aggiungere su neoPed
Se, nel corso di una visita medica, vengono effettuati degli esami strumentali e, se i macchinari che li effettuano sono collegati in rete, è possibile allegarne i referti in formato digitale, così da metterli a disposizione del paziente tramite l’app YooMyCare e senza doverli necessariamente stampare o trasferire per mezzo di dispositivi di memoria mobile (come, per esempio, una chiavetta USB).
